 |
|
Вхід для зареєстрованих користувачів *
| |
|
* Для того, щоб зареєструватися, натисніть тут. Після реєстрації Ви отримаєте повний доступ до всіх розділів порталу.
|
3 гостей і 0 користувачів.
Ви Анонімний користувач. Для того, щоб зареєструватися, натисніть тут.
|
|
Сьогодні нових статей ще не було.
|
| |
Методи зниження ризику трансмісії вірусів при переливанні крові
Розміщено 25/11/2005 від admin
| |
eServices написав "Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), який спричинює синдром набутого імунодефіциту (СНІД), все більше поширюється в Україні. Нині він уружає до 1% всього молодого дорослого населення України. У цій статті обговорюється проблема небезпеки, яка криється в заборі крові від донорів, інфікованих ВІЛ та іншими серйозними вірусними інфекціями (гепатит В (ВГВ) і гепатит С (ВГС)).
Мета статті. Висвітлення патофізіології ВІЛ та її взаємозв’язку з трансфузійною медициною, методами і рекомендаціями, які застосовуються у США, щоб звести до мінімуму ризик трансмісії ВІЛ, ВГВ і ВГС через кров і продукти крові. Ці заходи і рекомендації можуть бути запроваджені і в установах забору крові в Україні.
Походження даних. Коментарії і рекомендації в цьому огляді грунтуються майже винятково на матеріалах найновіших технічних настанов Американських асоціацій банків крові 12-го і 13-го видань. Також зроблено огляд кількох додаткових видань (див. бібліографію) та інформації, отриманої в особистому спілкуванні з директором банку крові медичного центру армії Волтера Ріда.
Висновки. Чітке дотримання стандартів створення банку крові створює умови для дуже малої ймовірності передачі інфекцій ВІЛ, ВГВ і ВГС під час переливання крові:
1. Забір крові тільки в донорів-добровольців.
2. Ретельний скринінг донорів з поведінкою високого ризику на основі докладного анамнезу.
3. Створення для донорів можливості самим відмовитись від здачі крові та конфіденційного вилучення одиниць крові.
4. Передбачення “ретроспективних” заходів.
5. Лабораторне дослідження кожного зразка крові в повному обсязі.
Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), який спричинює синдром набутого імунодефіциту (СНІД) набуває все більшої поширеності в Україні. Комісія з проблем СНІДу ООН та Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) повідомляють, що в Україні ВІЛ-інфікованими є приблизно 1% молодого дорослого населення. Така частота, хоч і нижча, ніж у деяких країнах Азії та Африки, суттєво перевищує частоту ВІЛ-інфікованості у країнах Західної Європи, США і Канади. Крім того, цей показник постійно зростає. Незважаючи на недавній прогрес у лікуванні ВІЛ-інфекції/СНІДу комплексом антиретровірусних препаратів, СНІД залишається глобальною проблемою охорони здоров’я і є грандіозним викликом для системи охорони здоров’я багатьох країн. У цій статті ми звертаємося до одного з аспектів проблеми ВІЛ/СНІДу: зростання загрози потрапляння у банки крові матеріалу від донорів, інфікованих ВІЛ та іншими серйозними патогенними вірусами, зокрема, ВГВ і ВГС.
Мета
Метою цієї статті є короткий огляд патофізіології ВІЛ, насамперед у тому аспекті, у якому це стосується безпеки створення запасів крові, а також методик і рекомендацій, актуальних тепер у США, щоб звести до мінімуму ризик трансмісії ВІЛ, ВГВ і ВГС через трансфузію продуктів крові. Можна сподіватися, що запровадження цих або аналогічних заходів у трансфузійну практику в Україні підвищить безпечність запасів крові та її продуктів.
Джерела даних
Коментарі та рекомендації в цій статті, грунтуються майже винятково на матеріалах розділу 26 “Інфекційні ускладнення гемотрансфузій” технічного посібника Американської асоціації банків крові (ААБК) (12-те видання, 1996) і розділу 28 “Інфекційні ускладнення гемотрансфузій” технічного посібника ААБК (13-те видання, 1999).1,2 У цих джерелах описано патофізіологію ВІЛ й історію цієї інфекції в аспекті трансфузійної медицини, сучасні рекомендації та вимоги до створення банків крові у США щодо скринінгу донорів, лабораторного обстеження взятої крові на наявність ВІЛ та інших патогенних вірусів, а також інші специфічні рекомендації і заходи, метою яких є зведення до мінімуму можливості трансмісії інфекційних агентів через гемотрансфузію. Також наводяться дані з кількох інших джерел (див. бібліографію) та інформація, отримана в особистій розмові з д-ром Френсисом М. Хірікоста, директором банку крові Медичного центру армії Волтера Ріда, Вашингтон, D. C.3
Основні дані
СНІД уперше діагностовано в 1981 році. Етіологічний агент СНІДу, ВІЛ, відкрили одночасно двома роками пізніше Люк Монтаньє у Франції та Роберт Галло у США.4,5 ВІЛ І типу найчастіше трапляється у США та Європі, натомість ВІЛ 2 типу переважає у країнах Західної Африки.
Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) належить до класу ретровірусів. Він інфікує Т-ліфоцити CD4 (хелпери). Серцевина цього вірусу містить зворотну транскриптазу, яка створює можливість копіювати одинарні ланцюги вірусної РНК в ДНК, яка інтегрується в ДНК лімфоцитів інфікованого з подальшою реплікацією вірусу і вивільненням нових вірусних частинок. Вірус проникає в організм через слизові оболонки або внутрішньовенно і проходить процес реплікації в лімфатичних вузлах та лімфатичній тканині. Приблизно через 10 днів — кілька тижнів після того, як відбулось первинне зараження, настає віремія, людина стає заразною (день 0).1,2 Під час фази віремії у 20—50% інфікованих спостерігаються симптоми, що нагадують мононуклеоз. Із появою антитіл проти ВІЛ-1 (20—25 дні) симптоми згасають, а віремія зменшується, проте індивід залишається заразним (схема 1).6 Персистування безсимптомної інфекції триває довгий час із медіаною 10—12 років. Врешті-решт настає суттєве зменшення кількості Т-лімфоцитів CD4 призводить до суттєвої імуносупресії і СНІДу (схема 2).6
Вірус може передаватися через кров або виділення зі статевих органів. Інфіковані індивіди можуть заражати інших людей через статеві контакти, народження дитини, вигодовування грудьми, парентеральний контакт з кров’ю і донорство крові. Інтервал між інфікуванням шляхом гемотрансфузії і появою СНІДу становить у середньому 5 років. ВІЛ-інфекція виникає в 90% реципієнтів зараженої крові. Групами високого ризику інфікованості і передавання ВІЛ є чоловіки-гомосексуалісти (які практикують анальні контакти), повії та їхні клієнти, внутрішньовенні наркомани, які користуються спільними голками, хворі на гемофілію (які отримували фактори зсідання крові, виготовлені до 1985 року), а також реципієнти гемотрансфузій, особливо здійснених до 1985 року.1 Можлива передача інфекції і через гетеросексуальні контакти, особливо за відсутності застосування презервативу.
Сучасні рекомендації
За останні 30 років з’явилися нові рекомендації і методи дослідження, які дають можливість зменшити ризик трансмісії інфекції через гемотрансфузію. Це залучення до здачі крові тільки донорів-добровольців, навчання донорів і скринінг на основі анамнезу, створення донору можливості відмовитися від здачі крові, дослідження в повному обсязі кожного зразка крові, “ретроспективні” заходи, а також можливість конфіденційного вилучення крові.1,2 Скринінг донорів на основі анамнестичних даних щодо поведінкових факторів ризику, навчання донорів і можливість відмови первинно були введені для запобігання трансмісії вірусного гепатиту. Їх значення зросло, коли в 1983 році стало відомо про можливість трансмісії ВІЛ через гемотрансфузію.7
У 1990 році такий скринінг зазнав модифікацій: письмову його форму (відповіді на запитання) замінили індивідуальною співбесідою перед здачею крові, під час якої ставлять і специфічні запитання щодо поведінкових факторів ризику.8 Можливість для відмови було запроваджено з метою добровільної відмови донора від здачі крові або конфіденційного вилучення його крові до того, як її буде перелито. Ретроспективно: якшо в донора виявлено інфекцію, треба обстежити усіх реципієнтів його крові. Такому донору надалі забороняють здавати кров, а його дані вносять у спеціальний список заборони донорства.1
Лабораторні дослідження
Згідно з ААБК, обов’язковими є такі тести: на поверхневий антиген гепатиту В (HBsAg), антитіла до серцевинного антигену гепатиту В (HВcab), антитіла до гепатиту С, антитіла до ВІЛ-1 і ВІЛ-2, антиген ВІЛ Р24, антитіла до HTLV I і HTLV II, а також тест STS на сифіліс.2
Дослідження на наявність ВІЛ-антитіл передбачає такі серологічні тести: (1) імуноферментний аналіз — ВІЛ ІФА. Цей тест є детектором наявності ВІЛ-антитіл і стає позитивним через 21—22 дні після того, як хворий став заразним (день 0), та (2) імунний тест western blot, який дає змогу виявити антитіла через кілька днів після того, як ВІЛ-антитіла виявляються за ІФА. Тест western blot є найчастіше застосовуваним методом для підтвердження наявності антитіл до ВІЛ І і ВІЛ ІІ.1
Стандарти ААБК та Адміністрації з ліків і харчових продуктів вимагають, щоб усі одиниці крові та її компонентів були негативні за тестами, ліцензованими FDA для виявлення антигенів до ВІЛ І.2 Більшість центрів застосовують для цього тести на антиген p24.
Дослідження на цитомегаловірус є необов’язковим, проте воно проводиться в більшості центрів.
Із урахуванням цих рекомендацій і серологічних досліджень ризик трансмісії ВІЛ, HTLV, збудників гепатиту В і С шляхом гемотрансфузії у США становить:
ВІЛ — 1 на 493 000 (1/200 000 — 1/2 000 000)
HTLV — 1 на 641 000 (1/250 000 — 1/2 000 000)
HCV — 1 на 103 000 (1/30 000 — 1/150 000)
HBV — 1 на 63 000 (1/30 000 — 1/250 000)
(за 9. Schreiber 1996) (за 10. Goodnough 1999)
Сумарний ризик становить 1 на 34 000; 88% цього ризику припадає на гепатити В і С.9
Оцінка ризику трансмісії ВІЛ не враховує тестування на антиген p24.
Тестування на антиген p24, хоч і є обов’язковим, проте має лише мізерний вплив на зниження і без того низького ризику трансмісії ВІЛ через гемотрансфузію.2
Незважаючи на всі ці заходи, трансмісія ВІЛ, збудників гепатитів В і С, HTLV 1 і HTLV 2 через гемотрансфузію і надалі відбувається, хоч трапляється і рідко. Це стається тому, що донори не завжди чесно інформують про поведінку, пов’язану із ризиком зараження цими інфекціями. Треба також урахувати наявність періоду безсимптомного перебігу захворювання, під час якого в донора є негативні серологічні тести, незважаючи на те, що він заразний. Найбільша небезпека криється в здачі крові особами, які були недавно інфіковані, але в яких ще не відбулася сероконверсія.1 Майже всі випадки зараження ВІЛ через переливання крові у США сталися до 1985 року, коли було розпочато рутинний скринінг на анти-ВІЛ антитіла.1 Повідомлень про те, що трансмісія ВІЛ може статися через препарати альбуміну або імуноглобуліну, немає, за винятком концентратів факторів зсідання крові. Трансмісія ВІЛ через препарати факторів зсідання крові сталася востаннє у 1985 році, коли розпочали тестування на наявність ВІЛ і здійснення заходів для зменшення ВІЛ у плазмі.1 Насправді всі випадки трансмісії ВІЛ через гемотрансфузію у США після 1985 року (близько 30) стосуються забору крові від недавно інфікованих донорів у період серонегативного вікна. До 1995 року 7500 випадків інфікування ВІЛ сталося за рахунок гемотрансфузії або трансплантації тканин. Ще 4200 випадків стсувалися хворих на гемофілію, яким було перелито концентрати факторів зсідання крові. Усе це разом становить 2,3% усіх випадків СНІДу у США.1
Вкорочення фази серонегативного вікна
До 1992 року період від дня 0 — початок заразності донора — становив 45 днів. Із впровадженням імуноферментного аналізу (ІФА) і тесту western blot у 1992 році тривалість цього періоду зменшилася до 22—25 днів. Впровадження тестування на антиген p24 дало змогу скоротити цей період до 16—19 днів.6
Тест ампліфікації нуклеїнових кислот (АНК)
Період серонегативного вікна для ВІЛ-інфекції можна скоротити навіть до 9—11 днів при застосуванні тесту ампліфікації основних вірусних РНК.6 Ці тести полягають в ампліфікації і гібридизації вірусних нуклеїнових кислот і ПЛР. Тести, хоч і дають змогу забезпечити індивідуальне здоров’я реципієнтам крові, виявляють лише 12 додаткових ВІЛ-інфікованих одиниць крові на рік у США6 і є дуже дорогими. Ризик трансмісії ВІЛ через гемотрансфузію при застосування ВІЛ-РНК-PCR негативної крові зменшується від 1 на 493 000 до 1 на 2 000 000 одиниць перелитої крові.3 Щодо ВГС скринінгові тести на основі виявлення вірусної РНК дають змогу скоротити серонегативне вікно від 82 до 11 днів. У результаті щорічно у США будуть додатково вилучати 84 одиниці крові.6 Ризик трансмісії ВГС зменшується з 1 на 103 000 до 1 на 544 000 одиниці перелитої крові.3 Аналогічно скринінгові тести на основі визначення ВГВ-ДНК скорочують серонегативне вікно від 56 до 26 днів, що дає змогу виявити додатково 80 одиниць крові на рік.6 Через високу чутливість сучасних тестових систем для визначення HBsAg і відносно низьку концентрацію й подвоєння часу ВГВ під час фази серонегативного вікна тестування на основі ВГВ-ДНК приведе лише до несуттєвого зниження ризику трансмісії ВГВ.11 Через це в більшості банків крові у США проводять дослідження всіх одиниць крові із застосуванням тестів на основі виявлення нуклеїнових кислот на наявність ВІЛ і гепатиту С, але не ВГВ.3
Зменшення ризику трансмісії вірусу через вливання плазми та її продуктів1,2
Пастеризація полягає в нагріванні плазми до 60°С протягом 10 годин. Цю методику застосовують у виготовлення альбуміну з 1948 року. Пастеризація зменшує ризик трансмісії ВГВ і ВГС, але не впливає на ВІЛ.
Фракціонування плазми застосовують у процесі виготовлення імуноглобулінів. Ця методика полягає в преципітації плазми холодним етанолом, в результаті чого утворюються дві фракції, одна з яких багата на фактор VIII і потенційно ВГС, а інша — на імуноглобулін і не містить ВГС. Фракція імуноглобулінів часто містить високу концентрацію нейтралізуючих вірус антитіл, що надалі зумовлює вкрай низький ризик трансмісії вірусу через препарати імуноглобулінів.
Інактивація вірусу під час виготовлення препаратів факторів зсідання крові
Для цього застосовують кілька методик. Термічна обробка елімінує вірус, але частково руйнує фактор VIII. До 1985 року більшість хворих з важкою гемофілією: які отримували ці препарати, були інфіковані ВІЛ і вірусним гепатитом. Для інактивації вірусів, які мають ліпідну оболонку (ВІЛ, ВГВ, ВГС, HTLB, EBV, CMV, HH-6) можна застосовувати органічні розчинники і детергенти, але вони неактивні стосовно вірусів, які такої оболонки не мають (ВГА, парвовірус B19, колорадська кліщова лихоманка). Комбінація термічної обробки, застосування сольвентів/детергентів та очищення моноклональними антитілами — це ті методики, які дають змогу суттєво знизити ризик трансмісії вірусів шляхом вливання концентратів факторів зсідання крові. В ідеалі можна було б застосовувати замість цільної людської плазми фактори зсідання, виготовлені на основі рекомбінантних ДНК-технологій.
Методи зниження ризику трансмісії вірусу через заморожену плазму1,2
Для цього застосовують пастеризацію, органічні розчинники/детергенти та фотохімічні середники.
Висновки та рекомендації
Автор сподівається, що цей короткий огляд сучасної ситуації і підходів до зменшення ризику трансмісії вірусних інфекцій, особливо ВІЛ, через гемотрансфузію так, як це роблять у США, буде корисною інформацією і стане потенційною основою аналогічних рекомендацій, які можна було б застосувати в Україні. Хоч ризик трансмісії вірусних інфекцій безпосередньо залежить від поширеності ВІЛ, гепатитів В і С в популяції донорів певної країни або географічного регіону, деякі рекомендації універсальні. Це (1) лабораторні тести, які, незалежно від ступеня їх складності, ніколи не зможуть ідентифікувати всі заражені одиниці крові. Через це дуже важливо розпочати з добору якомога безпечнішого контингенту донорів. (2) Ретельне опитування донорів поведінки високого ризику й отримання відвертих відповідей є надзвичайно важливим заходом; (3) серологічне дослідження крові донорів та/або зібраних одиниць крові на ВІЛ, гепатит В і С є надзвичайно важливими заходами; (4) завжди треба уникати гемотрансфузій, без яких можна обійтися.
Corresponding Author: Askold D. Mosijczuk, MD: DEPT. OF PEDIATRICS, PEDIATRIC HEMATOLOGY-ONCOLOGY SVC BLDG 1, WALTER REED ARMY MEDICAL CENTER, 6900 GEORGIA AVE NW, WASHINGTON, DC 20307-5001, Email: ASKOLD.MOSIJCZUK@NA.AMEDD.ARMY.MIL
Примітка: Автор: Д-р Аскольд Д. Мосійчук"
|
| |
Середній рейтинг: 0
Відповідей: 0
|
|
|
Вибачте, але коментарів до цієї публікації немає. |
|
|
|
