 |
|
Вхід для зареєстрованих користувачів *
| |
|
* Для того, щоб зареєструватися, натисніть тут. Після реєстрації Ви отримаєте повний доступ до всіх розділів порталу.
|
6 гостей і 0 користувачів.
Ви Анонімний користувач. Для того, щоб зареєструватися, натисніть тут.
|
|
Сьогодні нових статей ще не було.
|
| |
Вертикальна передача СНІДу в педіатрії
Розміщено 25/11/2005 від admin
| |
eServices написав "За останні 20 років частота набутого СНІДу в педіатрії у США суттєво зменшилася. У переважній більшості випадків ВІЛ-інфекції у дітей віком до 13 років вона передається вертикально від матері до немовляти. Навчання пацієнтів, превентивні стратегії та застосування нових схем лікування дали змогу знизити частоту вертикальної передачі ВІЛ-інфекції від 30% вагітностей до менш ніж 2%. Частота педіатричної ВІЛ-інфекції та СНІДу в Україні зростає, тому звернення до стратегій профілактики та лікування вертикальної передачі інфекції є надзвичайно актуальним.
Загальна кількість діагностованих випадків СНІДу у США у 1982—2001 роках, за офіційними повідомленнями, становить 793 026. Із них на випадки педіатричного СНІДу, тобто інфекції у дітей віком до 13 років, припадає приблизно 1%.
Епідеміологія
Розподіл на категорії зараження матерів тих дітей, які були інфіковані перинатально і в яких розвинувся СНІД, за останні 20 років суттєво змінився. Центр з контролю захворювань (CDC) повідомляє, що в 1980-х роках більшість матерів були інфіковані під час внутрішньовенного введення наркотиків (55%), натомість менша їх частка (20%) через гетеросексуальні статеві контакти. Більшість випадків, у яких очевидного шляху передачі інфекції відразу з’ясувати не вдалося, надходженням нової інформації було повторно класифіковано і зараховано до однієї з названих категорій.2
У 1990-х роках менша частка випадків перинатального СНІДу стосувалася материнської внутрішньовенної наркоманії (20%) і більша — інфікування через гетеросексуальні контакти (40%). Такі ж тенденції простежуються у хворих на СНІД жінок у США.2,3
У 2000 році CDC повідомив про 196 випадків педіатричного СНІДу, що суттєво менше, ніж 263 випадки в 1999 році. У 90% випадків передавання ВІЛ-інфекції відбулося перинатально від матері, тобто шляхом вертикальної передачі. Від початку епідемії СНІДу, за офіційними даними, на цю хворобу захворіло 8 908 дітей. Більшість з них (91%, 8 133 дитини) було інфіковано перинатально, 4% (382) через трансфузію продуктів крові, а 3% (237) внаслідок ускладнень гемофілії. Із 2% випадків з “іншими або неідентифікованими” джерелами у 141 дитини походження інфекції залишається невідомим. Нетипові причини (навмисне інфікування, контакт з кров’ю вдома, статеві стосунки з інфікованими дорослими) становлять решту 16 випадків. Майже всі діти, заражені після цього часу, отримали інфекцію перинатально від матерів.2
Встановлення часу ВІЛ-інфікування
Точно встановити час передачі інфекції від матері до дитини складно. Вважають, що на внутрішньоутробну трансмісію вірусу припадає 30% випадків, тоді як у 70% зараження відбувається під час пологів. Дані, отримані науковцями, свідчать про те, що у 2/3 випадків пренатального інфікування вірус потрапляє до дитини в останні 14 днів перед пологами. Імовірно, годування грудьми збільшує ризик ВІЛ-інфікування немовляти. Близько 1/3—1/2 випадків передавання ВІЛ від матері до дитини відбувається під час годування грудьми.3,4,5
Діагностика ВІЛ-інфекції у новонароджених
Стандартні методи визначення антитіл, які застосовують для діагностики ВІЛ-інфекції у старших дітей і дорослих, для дітей віком до 18 місяців малопридатні. Майже всі немовлята, народжені ВІЛ-інфікованими матерями, пасивно отримують материнські антитіла, які виявляють у їхній крові до 18-місячного віку, незалежно від того, інфікована дитина чи ні. Встановлення діагнозу в ранньому немовлячому віці спирається на інші методи дослідження, зокрема, метод ампліфікації нуклеїнових кислот, наприклад, ВІЛ-ДНК ПЛР або вірусну культуру. Кров із пуповини для цього дослідження непридатна через можливість потрапляння у неї материнської крові. Через 48 годин після народження тест позитивний у 30% ВІЛ-інфікованих немовлят. У віці 2 тижні частка позитивних результатів зростає до 93%, а через 1 місяць — до 100%. Два позитивні результати, отримані при дослідженні окремих зразків крові, вважають доказом ВІЛ-інфікованості. Дослідження треба провести якомога скоріше після народження, щоб вчасно розпочати відповідне лікування.3, 6
Діагностика СНІДу в дітей у країнах з низьким рівнем економічного розвитку складна. Звичайні діагностичні засоби можуть бути недоступними або не впровадженими як рутинний метод обстеження. У таких випадках діагностика СНІДу спирається на систему великих і малих критеріїв захворювання:
Великі критерії:
Втрата ваги
Хронічна діарея упродовж більше 1 місяця
Тривала гарячка упродовж більше 1 місяця
Генералізована висипка
ВІЛ-інфікованість матері
Малі критерії
Лімфаденіт
Рецидивуюча грибкова інфекція
Тривалий кашель
Для діагностики СНІДу без застосування лабораторних критеріїв треба мати принаймні два великі і два малі критерії.7
Зменшення ризику вертикальної передачі СНІДу
На початку епідемії СНІДу (1982 р.) майже кожна четверта ВІЛ-інфікована жінка передавала інфекцію своєму немовляті. У середині 1990-х рр. ризик перинатального інфікування знизився до 10%. Тепер ризик вертикальної передачі вірусу становить менше 2%. Чому він знизився?
Передача ВІЛ під час народження дитини за останні 20 років суттєво зменшилася. Цьому посприяло кілька факторів. Розпочато серйозну кампанію в засобах масової інформації з метою навчання матерів і потенційних матерів, особливо наркоманок. З’явилися буклети, відео- і телематеріали, метою яких було інформувати громадськість про ризик передавання ВІЛ-інфекції.8,9 Щоб запобігти інфікуванню ВІЛ, заохочували до “безпечного” сексу (із застосуванням чоловічих і жіночих кондомів). Проводили кампанію з метою відмови від застосування внутрішньовенного шляху введення наркотиків. Вагітним жінками запропонували систему пренатальної опіки. Із невеликого числа дітей зі СНІДом, які щороку народжуються у США, 15% становлять немовлята матерів, які не отримували пренатальної опіки.9,10 У 1999 році затверджено переглянуті “Рекомендації щодо ВІЛ-скринінгу вагітних жінок” для широкого застосування як у державній, так і у приватній ланках системи охорони здоров’я. Основні зміни цього документа підкреслювали важливість обстеження щодо ВІЛ-інфікованості як рутинного моменту обстеження вагітних жінок, спрощення системи цього обстеження таким чином, щоб попереднє консультування не було передумовою для його проведення (це полегшувало досягнення згоди пацієнтки на обстеження). Працівникам охорони здоров’я рекомендувалося виявляти причини відмови від обстеження та наголошувалося на обстеженні на ВІЛ-інфікованість та проведенні антивірусної терапії під час пологів та відразу після народження дитини в тих жінок, які не мали пренатальної опіки під час вагітності або не отримували антиретровірусних препаратів. Акушери визнали ці рекомендації надзвичайно доцільними, а можливість їх виконання дуже високою.6
У другій половині 1990-х років запропонували терапію вагітних жінок зидовудином з метою зведення до мінімуму вірусного навантаження на час пологів. Зидовудин рекомендували приймати орально на 28—36 тижнях гестації, пізніше — внутрішньовенно під час пологів, а надалі дитині орально в перші 6 тижнів після народження. Із впровадженням застосування зидовудину у вагітних частота ВІЛ-інфікування/СНІДу в немовлят зменшилася від 30% до менше 2%.11
Усіх дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями, обстежували на ВІЛ-інфікованість відразу після народження і розпочинали оптимальне лікування. Діти отримували антиретровірусні медикаменти, а також антибіотики, ефективні щодо типових опортуністичних інфекцій, зокрема Pneumocystis carinii. Прогресування до СНІДу відбувається найскоріше в перший рік життя, дещо сповільнюється до 5-річного віку і є найповільнішим у віці до 10 років; отже, лікування треба починати якнайскоріше.12
Тепер більшість спеціалістів рекомендують застосовувати в лікуванні ВІЛ-інфікованих хворих одночасно принаймні 3 антиретровірусні препарати.4 Недавні дослідження свідчать про ще суттєвіше зменшення вірусного навантаження при застосуванні 4-х препаратів, включаючи антиретровірусні засоби й інгібітори протеаз. Виживання таких хворих у педіатрії зросло до 5 і навіть до 10 років.13
Трансмісії ВІЛ можна запобігти шляхом зменшення експозиції немовляти до крові і виділень організму матері. Доведено, що при розродженні шляхом кесаревого розтину ВІЛ-інфікування немовлят зменшується на 50%. Це особливо стосується випадків хоріоамніоніту і передчасних пологів.4,6 Заміна природного вигодовування штучним дає змогу знизити ризик інфікування немовлят на 25—30%.14
ВІЛ/СНІД в Україні
Кількість випадків СНІДу в Україні швидко зростає: від 1999—2000 рр. вона збільшилася вдвоє. На липень 2001 року в Україні зареєстровано як ВІЛ-позитивні понад 39 000 осіб, хоча офіційні представники служби охорони здоров’я вважають, що ця цифра сягає 500 000, або 1% населення.15
Епідемія ВІЛ/СНІДу поширюється на молоде покоління: вік 80% інфікованих менше 30 років. Більше половини цих хворих — внутрішньовенні наркомани. Через високу ціну на наркотики і нестачу чистих голок поширення інфекції відбувається дуже швидко. Викликає занепокоєння кількість жінок-наркоманок, які водночас займаються проституцією. Це безпосередньо впливає на передавання вірусу новонародженим. Більшість з цих жінок не користуються системою пренатальної опіки. Нещодавно з’ясовано, що частота наркоманії серед осіб із щойно діагностованим СНІДом зменшилася, проте вірус почав поширюватися серед загальної гетеросексуальної популяції.16
Що можна зробити?
Що може сповільнити вертикальну передачу вірусу під час епідемії СНІДу? Найпершим і найважливішим заходом є навчання. Це буклети та інші засоби поширення інформації про стратегію запобігання, у тому числі застосування презервативів та зосередження уваги на зменшенні кількості ін’єкційних наркоманів. Особливу увагу треба приділити пренатальній опіці. Усіх вагітних жінок слід поінформувати про потенційний ризик передачі ВІЛ-інфекції новонародженому. Треба заохочувати пацієнток до обстеження на ВІЛ-інфікованість, а при виявленні позитивних результатів, якщо це можливо, уникати вагітності. ВІЛ-інфіковані жінки, які народили дитину, не повинні годувати її грудьми. Порівняно з ризиком діареї у новонародженого, спричиненої застосуванням забрудненої води для приготування сумішей, ризик передачі ВІЛ/СНІДу дитині набагато вищий.
Проблеми
Вертикальну передачу ВІЛ-інфекції треба сповільнити вже тепер. Економічна криза в Україні, а також соціальний і моральний занепад призводять до того, що епідемія СНІДу поширюється. Однак є й очевидні логістичні аспекти, які перешкоджають вирішенню цієї проблеми. Є, проте, й очевидні логічні засоби боротьби з цією епідемією. Ключовими моментами є кошти і наявність засобів. Навчання і поширення інформації, консультування до і після обстеження на ВІЛ-інфікованість, роздача презервативів і дезінфектантів для голок — усе це потребує коштів. Треба заохочувати вагітних жінок звертатися до системи пренатальної опіки. ВІЛ-інфікованих матерів потрібно заохочувати відмовлятися від годування грудьми. Жодне з цих питань не вирішується безплатно.
Враховуючи велику кількість ВІЛ-інфікованих в Україні і високу ціну медикаментозного лікування, треба визнати, що застосовувані у США схеми лікування нереальні. Зидовудин, який є стандартним препаратом для антиретровірусної терапії, треба мати у трьох формах: таблетованій та ін’єкційній для матері і в сиропі для новонародженого. Вартість лікування в перерахунку на одну вагітність становить 1000 доларів США. Короткий курс терапії зидовудином коштує 200 доларів США. Виділення таких сум є нереальним, якщо врахувати, що кількість хворих досягає сотень тисяч. Проте недавні дослідження, проведені в Африці, свідчать, що є альтернативи. Матері під час пологів вводять невірапін; новонародженому цей препарат дають у перші 3 дні після народження. Вартість такого лікування становить лише 4 долари США. Хоч при цьому ризик інфікування зменшується лише від 25—7% до 13%, ця схема — реальний захід в умовах економічної кризи, яка нині є в Україні. Застосування антибактеріальних препаратів, зокрема триметоприму/сульфаметоксазолу, з метою запобігання опортуністичним інфекціям, є доцільним заходом у перші 6 місяців життя дитини.17
Допомога є!
У липні 2001 року уряд України прийняв Національну програму боротьби зі СНІДом, у якій передбачено виділення 65 мільйонів доларів на боротьбу з цією епідемією.18
Різні організації запропонували свої кошти і знання для боротьби із епідемією, що швидко поширюється, і незабаром результати будуть відчутні. Більшість із цих організацій містяться за межами України. Це USAID, ООН, ВООЗ, Євросоюз, Національний інститут здоров’я (США), Інститут Фогарті.15 Деякі організації діаспори, зокрема, СФУЛТ і УЛТПА, також долучилися до боротьби за обмеження поширення ВІЛ-інфекції шляхом навчання і поширення інформації.
Висновки
Зростання частоти вертикальної передачі ВІЛ-інфекції в Україні треба негайно зупинити. Усі лікарі повинні негайно розпочати навчання пацієнтів та всієї громадськості у глобальному масштабі. Такі питання як наркотики і секс повинні стати відкритими для дискусій з підлітками. Стратегія, яка включає навчання водночас із застосуванням доступних антивірусних препаратів, створить можливість обмежити вертикальне поширення вірусу, витративши на це відносно невеликі кошти.
Література
1. Basic Statistics; Divisions of HIV/AIDS Prevention. Available at www.cdc.gov/hiv/stats.html. Accessed March 24,2002.
2. Pediatric HIV/AIDS Surveillance L262 Slide series. Available at www.cdc.gov/hiv/graphics/pediatri.html. Accessed March 24, 2002
3. Committee of Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics. Human Immunodeficiency Virus Infection. 2000 Red Book. 25th Edition. Elk Grove, Illinois, USA 36-39.
4. Kronemeyer, Bob. Managing Perinatal and Pediatric HIV: when and how to treat. Infectious Diseases in Children. February 2002. 36-39.
5. Mock PA, Shaffer N, Bhadrakom C, et al. Maternal viral load and timing of mother to child HIV transmission. Bangkok, Thailand. AIDS 1999:13:407-414.
6. Allen, Deborah, et al. Revised Recommendations for HIV Screening of Pregnant women. Perinatal Counseling and Guidelines for Consultation. Available at www.cdc.gov/mmwr/preview/html. Accessed March 24,2002.
7. Fact Sheet 5 Care of HIV infected and affected children. Available atwww.who.int/HIV_AIDS/nursemidwives/factsheet-5/html. Accessed April 5,2002
8. Institute of Medicine, National Research Council. Reducing the odds: Preventing perinatal transmission of HIV in the United States. Washington,DC: National Academy Press, 1999.
9. Zacharyczuk,Colleen. A call to prevent mother-to-child HIV transmission.
Infectious Diseases in Children. April 2002. p. 96.
10. Boschert, Sherry. Pediatric AIDS Vanishing Locally, not Globally. Pediatric News. November 2001. p18.
11. Harris,N. Thompson S. Ball R, et al. Zidovudine and Perinatal Human Immunodeficiency Virus Type 1 transmission. A population based approached. Pediatrics 2002; 109 (4): e60.
12 CDC. Progress toward elimination of perinatal HIV infection, Michigan, 1993-2000. MMWR 2002; 51 (5): 94-97.
13. Krogstad P, Lee S, Johnon G, et al. Nucleoside-analog reverse transcription Inhibitors plus nevirapine, nelfinavir, or ritonavir for pretreated children infected with Human immunodeficiency virus Type 1. Clinical.Infectious Disease, 2002; 34 (7); 981-1001
14. Mbori-Ngacha D, Ndirati R, John G, et al. Morbidity and mortality in breast-fed and formula fed infants of HIV-l-infected women. JAMA.2001; 286 (19); 2413-2420.
15. USAID Global Health;HIV/AIDS in Ukraine. Available at www.usaid.gov/pop-health/aids/ukraine.html. Accessed April 18,2002.
16. UNIAN News Agency, Kieven. July 13, 2001; 1120. Affordable drug reduces mother-to-child HIV transmision. Available atwww.cnn.com/health/aids/9907/14/ Accessed may 3, 2002.
Corresponding Author: Maria R. Hrycelak M.D., Director of Ambulatory Care Pediatrics, Lutheran General Hospital, Park Ridge, Illinois USA.
Примітка: Автор: Доктор Марія Р. Грицеляк"
|
| |
Середній рейтинг: 3
Відповідей: 2
|
|
|
Вибачте, але коментарів до цієї публікації немає. |
|
|
|
